טופס ויתור סודיות חינוכית/ טיפולית – אקדמיית וינגייט למצוינות בספורט

אנו הורי (שם התלמיד)(חובה)

תאריך(חובה)

ת.ז(חובה)

מאשרים לצוות החינוכי/ טיפולי העובד ישירות עם בננו/ ביתנו, למסור מידע שבתחום מומחיותו לגורמי המקצוע המטפלים בבננו/ ביתנו מחוץ למסגרת החינוכית שלעיל ולקבל מידע מהם.(חובה)

אלה הגורמים (נא לסמן):(חובה)

רווחה

בריאות

מסגרת חינוך אחרת

ציין במידה ונבחר מערכת חינוך אחרת

אני החתומ/ה מטה, מאשרת לצוות המסגרת החינוכית למסור ולקבל מידע שבתחום מומחיותו אודות בני/ בתי כמפורט להלן (נא לסמן):(חובה)

לימודי

חינוכי

טיפולי

אחר

ציין במידה ונבחר אחר

שם ההורה 1(חובה)

שם ההורה 2(חובה)

ת.ז(חובה)

חתימה(חובה)

חתימת האב(חובה)

במקרה של הורים גרושים נדרשת חתימה של שני ההורים.