טופס ויתור סודיות חינוכית/ טיפולית – אקדמיית וינגייט למצוינות בספורט

אנו הורי (שם התלמיד)

תאריך

ת.ז

מאשרים לצוות החינוכי/ טיפולי העובד ישירות עם בננו/ ביתנו, למסור מידע שבתחום מומחיותו לגורמי המקצוע המטפלים בבננו/ ביתנו מחוץ למסגרת החינוכית שלעיל ולקבל מידע מהם.

אלה הגורמים (נא לסמן):

רווחה

בריאות

מסגרת חינוך אחרת

ציין במידה ונבחר מערכת חינוך אחרת

אני החתומ/ה מטה, מאשרת לצוות המסגרת החינוכית למסור ולקבל מידע שבתחום מומחיותו אודות בני/ בתי כמפורט להלן (נא לסמן):

לימודי

חינוכי

טיפולי

אחר

ציין במידה ונבחר אחר

שם ההורה 1

שם ההורה 2

ת.ז

חתימת האם

חתימת האב

במקרה של הורים גרושים נדרשת חתימה של שני ההורים.