הכנס את החיפוש שלך

טופס ויתור על סודיות רפואית

טופס ויתור על סודיות רפואית

טופס ויתור סודיות רפואית

MM סלאש DD סלאש YYYY

(להלן הספורטאי/ת) נותנים לכם בזה רשות למסור לצורך טיפול, לכל רופא, ו/או אחות , ו/או פיזיותרפיסט, ו/או תזונאי, ו/או פיזיולוג, ו/או מטפל אחר שיימנו עם הצוות הרפואי של האקדמיה למצוינות בספורט כעת או בעתיד . אנו מוותרים על סודיות רפואית כלפי המבקש. אנו מתחייבים למסור לרופאת האקדמיה עדכון על כל שינוי במצב רפואי של בננו/ביתנו וכן על נטילת תרופות או שינוי בתרופות אותן נוטל/ת כמו כן אנו מתחייבים להעביר מידע מלא אודות מצבו/ה הרפואי של בננו/ביתנו . לא תהיינה לנו אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל. אנו מסכימים כי פרטים רפואיים מסוימים של התלמיד יועברו גם לצוות המאמנים ו/או לצוות האקדמיה למצוינות בספורט וזאת לפי שיקול דעתם של הגורמים הרפואיים המטפלים בתלמידי האקדמיה ובהתאם לצורך. אנו מודעים לכך שלעיתים ימסרו לנו נתונים רפואיים על-יד התלמיד עצמו, וכן שלא בכל מקרה של בדיקה או טיפול יתקשר איש הצוות הרפואי לדווח לנו על הממצאים או ההמלצות. אנו מודעים לכך שבאפשרותנו לפנות לכל גורם רפואי או פרא-רפואי גם מחוץ למרכז לרפואת ספורט ולמחקר במכון וינגייט וללא קשר ללווי הרפואי אותו מקבל בננו / ביתנו במסגרת היותו ספורטאי/ת באקדמיה. אנו מבינים שכל פניה לגורם חיצוני תעשה על אחריותנו בלבד ומתחייבים לדווח לרופאת האקדמיה על כל פניה לטיפול, בדיקה או יעוץ מסוג זה. בנוסף, אנו מתחייבים להעביר סיכום רפואי כתוב מהרופא / היועץ / המטפל כפי שניתן לנו לאחר הבדיקה /היעוץ וכן סיכום כתוב מהגורם המטפל לגבי טיפולי פיזיותרפיה או טיפולים דומים דוגמת כירופרקטיקה, דיקור או אחרים.

Clear Signature
Clear Signature
Accessibility by WAH