טופס רישום ספורטאי/ת לאקדמיה

ענף

מועדון

עולה לכיתה

שנות פעילות בענף

פרטי התלמיד

תעודת זהות

שם פרטי

שם משפחה

מין

ארץ לידה

תאריך עליה

כתובת

מיקוד

מספר אחים

גלאי האחים

טלפון בית

טלפון נייד

פרטי הורים

שם האם

שם משפחה

ת.ז

דוא"ל

תאריך לידה

ארץ לידה

שנת עליה

שם האב

שם משפחה

ת.ז

דוא"ל

ארץ לידה

תאריך עליה

מקום עבודה אם

מקום עבודה אב

מצ"ב משפחתי

במקרה של הורים פרודים: התלמיד/ה אצל האב/האם בכתובת

כתובת בן הזוג השני

טלפון :

בעיות בריאות מיוחדות

טיפולים / אבחונים / מבדקים

אני מצהיר בזה כי הפרטים שמסרתי נכונים ומדוייקים. אני מתחייב לעדכן את צוות האקדמיה בשינויים אם יהיו . הובהר לי כי הפרטים הנ"ל הינם לשימוש פנימי של האקדמיה וחלק מן הנתונים יועברו למערכות המידע של מכון וינגייט/משרד החינוך עפ"י הנהלים ואני מאשר שימוש זה במידע.

מאשר