שאלון מכין לייעוץ תזונתי

שאלון מכין לייעוץ תזונתי- אקדמיה מכון ווינגייט

תאריך

שם פרטי

שם משפחה

זכר/נקבה(חובה)

תאריך לידה

טלפון בבית

דוא"ל

נייד הורה 1

נייד הורה 2

נייד ספורטאי

האם \בעבר בטיפול תזונתי כן/לא אם כן פרט/י

האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע כן/לא אם כן פרט/י

האם אתה נוטל תוספים תזונתיים כן/לא אם כן פרט/י

ללא כותרת

יום א

יום ב

יום ג

יום ד

יום ה

יום ו

פציעות, מחלות, אשפוזים, כן/לא פרט/י

האם אתה סובל מהסימפטומים: עצירות / שלשולים / גזים /צרבות / רפלוקס חולשה ועייפות / סחרחורת / כאבי ראש

האם אתה נרדם בקלות?

ישן ברצף כל הלילה

כמה שעות שינה בלילה

אם את/ה סובל/ת מכיווצי שרירים במאמץ?

אם את/ה סובל/ת מכיווצי שרירים במנוחה?

מה צבע השתן? שקוף/ צהבהב / צהוב כהה

מהם סוגי הנוזלים שאת/ה שותה במשך היום?

כמה כוסות ביום?

האם יש מזונות שאת/ה נמנע מאכילתם? פרט/י

האם יש מזונות מועדפים?

מהו משקלך בק"ג צייין על פי מדידה או הערכה?

מה המשקל הרצוי

מהו המשקל היציב שלך

האם היה השנה שינוי בגובה

אם כן בכמה ס"מ

האם כבר קיבלת מחזור חודשי?

באיזה גיל

האם המחזור סדיר? כן/לא פרטי

האם את נוטלת גלולות למניעת הריון? כן/לא כמה שנים

האם בשבוע שלפני הווסת יש סימנים מיוחדים כגון: רעב, חולשה, עצבנות, עייפות, תשוקה למתוק וכו'